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カテゴリ:ヒヤリ・ハット

先週からやらかしてばかり…
新しい部署に慣れてきたのもあるけど、自分自身が情けない…
患者さんの命に関わることまでは無いにしろ、そうなる前に先々を考えたほうがいいのかとか思ってしまう…
こんな私に活入れてください…
前日昼と次の日朝で投薬忘れがあって、その日の夕方に気づいて朝分は内服時間をずらして出来たから、朝の投薬忘れはセーフです。
って意味が分からん。

予薬忘れだけが問題じゃなくて、チェック体制と確認が出来ていなかったことが問題でしょ?きちんと薬一覧と照合しないで、配薬したことが問題のひとつでは?
これが時間指定薬ならどう対応するの?

事実だけをみて犯人探しに躍起になるのが意味不明。レベルが低すぎる。
RCA分析とかの問題分析方法をしらないの?この病院は。分析が浅すぎるから、何度も同じような問題が起こるのでは?
言葉を変えて発言しても、スルーしてしまう上がいるならこの病院は一生変わらんな。
管理職レベルがこれなら終わってる。
自分自身に…
看護師歴長いけど、年単位でやってない処置だった。
多分、手順違ってた。
後で思い返して、あれ?と思った。
命にかかわることじゃないにしろ、うまく文章にできないけど、要するにダメ看護師だってこと。
情けない…
報告書、めんどくさいですよね

ダメだったことだけじゃなくて、いい事も報告しようよ!と、始まった今年度の医療安全の取り組み
「先生の間違った注射指示を発見(カリウムの投与時間間違い)」
「書類が間違ってたから、正しいものを伝えて交換してもらった」
「薬剤部から上がってきた内服が間違っていたので、交換してもらった(数の不足、薬剤間違い)」
「総務、設備管理部が院内巡回してるが、切れた電球交換、床が濡れている(水道の水の勢いが強すぎる)を放置されていたので、指摘、改善してもらった」
などなど
そんなこと報告しなくていいと、師長には言われたけど
医療安全委員会が把握した事で、あまりにも見えていなかった他職種による「ヒヤリ・ハット」が多すぎて、注意喚起がなされることに

「看護師は最後の砦」じゃないんですよ。もっとしっかり自分たちの業務をしてください

1件報告するのに、30分以上かけて報告書を記載するのも、無駄じゃなかった
転入所した患者の移動方法を車椅子にADLを下げたのに、立ち上がったら毎回ヒヤリハットっておかしくねえか。座ることを強要する前に、歩行してみようって思わないのかなあ。
あーあ
またやってしまった
院内調剤薬の間違い

看護師が最後にチェックして渡すけど
忙しいとき一人で看護業務と平行して
バタバタと薬チェックもう無理だ

薬の用意する事務の人は
結局おしゃべりしながら適当に準備してるから
一日に何回も何回も間違いがある
こんなんなら一人で準備した方がいいとさえ
思えてくる
もうやだ
自分のチェックミスだけど
もうやだ
あーー!やってしまった!
ずり落ちした患者のインシデントを無かったことにしてしまった…。
足に外傷も無かったし歩行も問題なく出来てたし今後の対策も考えたけど、インシは上げなかった…。
一瞬目を離したすきになんで動いちゃったのよ…。
こんな後悔するならインシデントで報告すればよかった…。
午前 MRI(時間指定)、血液透析(4時間)
午後 下部消化管内視鏡、下肢血管造影

誰もツッコミが入ってないオーダーを発見
前日から低残渣食食べて、下剤もバッチリ飲まされてる
オーダーした医者に確認したら、前にもやらかしてた医者だった
透析は別日へ(手術があるため、中4日…)
他の調整は、医者に任せたら
「午前中になんとか透析を回してくれ!」ときた
下剤大盛りされてる患者の透析なんかできない!と、透析医のお怒り付きで返してもらったけど、急に検査いれるそっちが悪い
そして、それを確認しない病棟も悪い
確認確認確認確認‼︎
頭悪いよね、改善策が確認しかないわけ?
それをやれなかった状況を検証すべきでしょ?
所詮看護師って、創意工夫ができないからルール遵守や確認くらいしか脳がないんだな。報告書書いても無駄無駄。看護のトップが頭堅いからね。
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