今日、造影やら採血やら点滴でバタバタしている中、処置室の他スタッフから注射の指示を受けました。ダブルチェックもしたのですが、日にちの確認が不足していたのもあり、なんと来月の注射指示箋で今日注射をしていました。

薬剤科と当該科、当該科と処置室、処置室内、この3つの確認全て通り抜けたのです。しかし注射を実施したのは私なので、インシデントを出しました。朝のミーティングで報告しろとも言われましたが、これって私だけが悪いんじゃないですよね?
1番は当該科スタッフがナースエイドに申し送りをさせたり、当該科自体が確認してなかったからこその事案。おまけに本日その注射の指示自体でてなかったんです。今日行う注射で間違いはなかったので、あとから指示を出してもらいましたが施行日がちがう指示箋のため「確認ミス」ということで主任や師長にも言いましたがなっとくできません。他の科でも同様に未来の日付で出した指示箋が処置室に来ること多いです。普通こんなミスありえます?それでいて当該科は知らん顔。処置室で確認しなかったのが悪いの一点張りで一向にインシデント出しません。

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