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北海道市立千歳市民病院で解熱鎮痛剤のアセリオと強心昇圧剤のドパミン点滴を取り違えて、90歳の患者に誤投与し死亡するという事故が看護師の間でかなり話題になっています。

アセリオは100mlバッグでイノバンなどのドパミン点滴製剤は250ｍｌバッグの事が多いのかと思いますが、ドパミン点滴製剤をアセリオのペースで投与すれば通常の人は心臓が保ちませんし、通常では起こり得ないミスではあります。

この事故が起きた時刻ですが午前4時との事です。

この時間帯は三交代にしても二交替にしてもかなり看護師の疲労が蓄積される頃です。

夜勤帯では一応休憩や仮眠時間は設定されてはいますが、急変や緊急入院対応はもちろん、何かイレギュラーがあれば簡単になくなってしまいます。

看護師の夜勤体制は経験した人ならわかりますが、とても脆弱で不測の事態に備えた安全マージンが確保されたものとはとても言えるものではありません。

言うなれば夜勤は僅かばかりの手当てで、いつ事故が起こるかわからない綱渡り状態かババ抜きのようなものです。

看護行政にしても経営層にしてもそんな現実に見向きもせずに、「設置基準は満たしているので問題ない」という立場で、何か起これば現場の責任というスタンスを崩しません。

夜中であろうと鳴り止まないナースコールやセンサーコールに、急変や緊急入院の対応をどうにか捌く状態を12時間も続けて深夜に差し掛かれば、人間の判断力がそう続くものではありません。

ましてや近年は病棟看護師は過酷で恵まれない待遇ともなれば去っていく人も多く、残った人にしわ寄せがいく形でますます過酷になるという、負のスパイラルにも陥ってもいます。

「通常起こり得ないミスを犯した看護師が悪い」でこの事故を終わらせるべきではありません。

同じ体制の所は全国にあり、もっと脆弱な体制の所もあるので、いつどこで起きても不思議ではない事故でもあります。

今回は公立病院なので病院が事実を公開して、謝罪会見の形が取られましたが、民間病院の場合は事故が起きても示談なりで内々に済ませる事もあるので、表沙汰にならない事も相当にあるでしょう。

何にしても事故当事者となった看護師の責任で解決とならない事を願わずにはおれません。