目次
老健のナースの役割とは？
老人保健施設を略して老健と言います。
病院での急性期疾患などの治療終了後、すぐに在宅復帰が困難な場合には老健で生活リハビリが行われます。
また配偶者の死亡や認知症の悪化などにより独居生活が困難となった場合にも、老健を利用しながら今後の方向性を検討していく場合があります。
このように老健は生活支援のためのケアが最も重要であり、介護士を中心に様々な職種が関わっている施設です。
治療が優先される病院と違って生活主体の老健での看護師の主な役割は、利用者の体調管理と異常の早期発見です。
そして、日頃からから予防的な観点でフィジカルアセスメントをしていくことが重要です。
介護士が中心となって生活支援を行っている施設では、看護業務だけに没頭していては体調の変化など気付くことができません。
入浴介助やおむつ交換、あるいはレクレーションなど介護士と同じ業務でも、看護師は看護の視点に立ってアセスメントをする必要があります。
本来老健は積極的な治療をするところではないので、継続的な治療が必要な場合には医療機関へ入院する必要があります。
しかし早期に異常を発見できれば、悪化する前に施設内で完治することが可能です。
必要な観察点などを介護士に助言したり、他の職種に相談するなどコミュニケーションをこまめに取っていくことも大切です。
ノロやインフルエンザなどの集団感染への対策を施設で行っていく際に、看護師が率先して働きかけなければなりません。
利用者だけでなく職員へのうがいや手洗いの励行など衛生管理を行わなければなりません。
もしも感染があった場合に備えて、マニュアルを作成したり啓発活動を行ったりする際には中心的な存在となります。
看護師は施設運営の一員として医療コストにも気を使うことが求められます。
原則として老健に入所中の医療費は老健が負担する仕組みとなっています。
軟膏や湿布などをルーチンのように使い続けたり、便秘だからといってすぐに下剤をしたりするなど、すぐに薬に頼る傾向があります。
本当に必要な薬なのかを見極め、効果がないなら別のものに変更したり、薬以外の方法を試していく努力も必要です。
最近では同じような効能の薬を何種類も常用している高齢者が多く見受けられます。
たくさんの薬を内服することで、本来の効果を発揮できなくなる場合もあり本末転倒です。
看護師は薬の効果をアセスメントし、減薬について医師と相談していかなければなりません。
病院看護との違いについて
老健と病院の違いは大きく分けて4つあります。
①病院に比べて医療行為が少ない
病院はもちろん病気を治すために積極的な治療が行われる機関です。
看護師は日常の援助も行いますが、医師のオーダーに従って治療や検査の補助も大部分を占めます。
一方老健では在宅に戻るための生活リハビリが目的なので、積極的な治療は行われません。
そのため採血などは時々行う程度です。
施設内に検査室はないため、連携病院に依頼することになります。
経管栄養やスト―マ、尿管留置カテーテル、褥瘡など医療処置の必要な利用者が入所した際には、病院と同じような対応をします。
②生活援助が多い
利用者のADLの程度により清潔、排泄、食事などのケアが中心となります。
しかし生活リハビリが目的なので、全面的に援助したのでは利用者のできる能力を奪いかねません。
そのため利用者一人一人の能力を見極め、できない部分のケアをしたり、できるように引き出していく姿勢が大切です。
その中心的な役割を担っている介護士と協力して、看護師も生活ケアに関わることが多くなります。
③看護計画ではなくケアプランに沿って援助する
病院では看護計画に則って看護師がチームでプランを遂行していきます。
老健ではケアマネジャーが一人ひとりのケアプランを立て、医師、看護師、介護士、リハビリ、栄養士など関連職種がプランを遂行していきます。
ケアプランの目標は利用者本人の希望が盛り込まれており、個別性が重視されます。
④夜間は医師が常勤していない
病院では昼夜を通して医師がいるのが普通であり、何かあればすぐに医師に指示を仰ぐことが可能です。
しかし老健の場合は、夜間はドクターが不在のためナースの判断に委ねられます。
しかも利用者100名に対して、介護士4～5名、看護師1名となるため、緊張感と不安の中で夜間の業務にあたっている看護師も少なくありません。
特に高齢者の場合は訴えがあいまいなことが多く、症状も教科書通りでないために、しばらく様子をみるか、それとも緊急性があるのか判断に迷うこともあります。
一人で利用者全員を観察することは難しいため、一緒に働く介護士と協力・連携して異常の早期発見や予防をしていく必要があります。
他職種・コメディカルとの関わり
老健では様々な職種が各々専門的な力を発揮することによって成り立っています。
看護師以外の主な職種について説明します。
①医師
老健では利用者100名に対し医師1名が配置されています。
老健の医師は利用者の健康管理が主な役割であり、入所中のかかりつけ医となります。
回診や薬の処方を行い、必要に応じて簡単な治療も行います。
しかし老健の限度を超えるような病状になったときには、速やかに協力病院などに紹介します。
また介護認定の見直し時には医師の意見書を提出する義務があります。
②介護士
生活支援の知識や技術を専門的に学んでいる介護福祉士が中心となって日常のケアを行います。
その内容は食事介助、入浴介助、排泄介助、おむつ交換、更衣介助、コミュニケーション、レクリエーションです。
老健が他の施設と違う所は在宅復帰が目的のため、できるだけ自立を考えたケアを工夫しなければならないことです。
③リハビリ
老健にはリハビリ専門職の配置が定められており、機能訓練施設としての役割があります。
理学療法士、作業療法士、言語療法士のうち2名以上が働いており、利用者の身体機能を評価した上でリハビリ計画書を作成して実施していきます。
理学療法士は主に身体機能を維持・回復させるための運動療法を行います。
作業療法士は排泄や入浴など日常生活に関連した動作について訓練します。
言語療法士は発声訓練だけでなく、摂食・嚥下に関する機能の訓練も行います。
④管理栄養士・栄養士
利用者の栄養状態を評価し、看護師や介護士と協働して食事形態などを検討します。
また季節に合わせたメニューやイベント食など、入所生活を飽きさせない工夫をしています。
⑤ケアマネジャー
利用者の状態に合わせたケアプランを作成し、様々なサービス利用をコーディネートします。
⑥支援相談員
利用者と家族の相談に乗ったり、施設と家族の窓口的な役目があります。
このような様々な専門職とはケアカンファレンスや施設内の委員会などで意見交換をする機会があり、違う視点からの考えや方法を学ぶことができます。
お互いの専門的な役割を理解し、コミュニケーションを重ねていくことはより良い職場環境の維持にも有効です。
老健の利用者の特性
老健には介護保険で要介護１～５に認定された人が入ることができます。
病院での急性期治療が終了後に在宅復帰を目指して、療養上必要な医療ケアや日常生活ケアを受けるために入所します。
期間は3～6カ月が目安ですが、在宅復帰が困難だったり、次の施設が決まらないなどで長期化しているのが現状です。
施設入所者の大半を高齢者が占めており、90～100歳の超高齢者も少なくありません。
加齢による筋力低下が著明なために、日常生活動作に介助を要する場合がほとんどです。
さらに年齢相応の物忘れ以外に、認知症を抱えている高齢者も多くなっています。
認知症といってもアルツハイマー型やレビー小体型などいろいろなタイプがあるため、中核症状とそれに伴う周辺症状も様々です。
筋力低下に加え注意力の欠落から転倒したり、ベッドから転落するなどの骨折のリスクが非常に高くなっています。
骨粗しょう症などがある高齢者も多く、骨がもろくなっていることで尻もち程度でも容易に腰椎骨折に至る場合もあります。
また嚥下機能も低下しているために、誤嚥性肺炎を繰り返す高齢者も多くなっています。
高齢者は自覚症状に乏しいという特徴から、発症してしていても発見が遅れることがあり、生命への危険も隣り合わせの状況です。
脳梗塞や脳出血などの後遺症によって寝たきりとなった上に、胃瘻から栄養剤を注入したり、定期的な吸引をするなど医療ケアのニーズが高い高齢者も益々増えています。
しかし専門的なリハビリを意欲的に取り組み、身体機能を改善し元気に在宅に戻る利用者も少なからずいます。
老健には長期入所以外にも、家族の休養（レスパイト）目的でショートステイ（短期入所）を利用することもできます。
入所中は長期入所者と同様の生活支援やリハビリを受けることができます。
長期入所のための準備としてお試しで利用する場合もありますが、中には環境の変化によって認知症状が悪化することもあります。
デイサービスとショートステイを併用しながら在宅療養を継続している利用者も多くいます。
そのためにこうしたサービス利用によって家族の身体的・精神的な健康を維持していくことはとても大切です。
老健における夜勤業務とは？
看護師が夜勤をせずにオンコール体制を取っている老健もありますが、夜勤体制があるところでは看護師は1人で働きます。
施設によって違いますが、利用者100人に対して、4～5人の介護士と一緒に16時間の勤務となります。
2交代制ですので、17時くらいから翌朝の9時までです。
看護師の業務ですが、日勤からの申し送りを受けて気になる利用者をチェックします。
すぐに夕食時間となるので食事介助が多い時には手伝い、与薬も行います。
特に嚥下状態が悪く飲み込みに時間がかかる利用者の食事介助を任されることが多く、その間に他のフロアでハプニングがあれば呼ばれることがあります。
食後の与薬は看護師一人では無理なので、介護士も手伝います。
誤薬のないように事前に看護師がダブルチェックと一包化をし、飲み残しがないか最後に確認を行います。
夕食介助をしながら他の利用者の様子を観察しますが、夕食後に気になる利用者のバイタルサイン測定を実施します。
就寝時間前に時間薬などの投薬を行います。
適宜交代で休憩を2時間取ることになってはいますが、忙しいときには取れない時もあります。
たいてい起床時間まで、看護師は不穏者が多いなどで介護に支障が出ているフロアやユニットに行って、おむつ交換やトイレ介助などを手伝います。
その間に不眠者や不穏者に薬を与薬したり、吸引に呼ばれたり、何かあればその都度対応しなければなりません。
朝の5時くらいから経管栄養を開始していきます。
朝食前に血糖測定やインスリン注射をし、必要時にはバイタルサイン測定をします。
朝食の介助に入り、8時半から日勤者に申し送りをして終了というのが一般的な流れです。
夜間は医師が常勤しておらず、何かあれば看護師の判断で対応することになります。
事前に異常時の約束指示を医師からもらっているので、発熱時や疼痛時には指示された薬を使用します。
しかし骨折が疑われたり、呼吸状態がおかしくなるなど急変時には医師に連絡したり、救急搬送をしたりしなければなりません。
看護師一人ではとても対応できないため介護士の協力が必要不可欠です。
救急搬送には看護師が付き添うことになるため、別の看護師の応援を要請し施設内の対応を任せます。
急変が起こることはそれ程多くはなく、通常何も起こらなければ爽やかに朝を迎えられます。
老健で働く際に心得ておきたい必要な知識とスキルについて
老健にいるほとんどの利用者は様々な疾患を抱えています。
病院のように専門科目に分かれているわけではないので、全科に渡る幅広い知識が必要となります。
特に多い脳梗塞や脳出血、心疾患、糖尿病、肺炎などの疾患については、特徴的な症状などを一通り把握しておくほうがよいでしょう。
また内服している薬の効能や副作用についても、知らないものについてはすぐ調べる習慣も大切です。
利用者の大半を占める高齢者の身体の特徴についても熟知していなければ、異常時に素早く対応することができません。
高齢者の場合は典型的な症状が出にくいため、発見が遅れてしまうことがよくあります。
例えば誤嚥をしても咳き込みがなかったり熱が出ないために、肺炎が重症化するなどです。
また高齢になればなるほど認知症を合併しているため、認知症の理解と対応方法などの知識も必要です。
不適切な対応によっては不穏を引き起こしたり、増強してしまうこともあります。
また不穏を抑えるために用いた向精神薬によって、余計に悪化してしまうケースもあります。
利用者の疾患や内服薬による影響なども理解しておいて損はありません。
老健に必要とされる看護スキルとしては、フィジカルアセスメントや採血、導尿、吸引、尿留置カテーテル、経管栄養などのほかに、褥瘡の処置やポジショニングなどがあります。
病院と違ってこれらのスキルが頻回に必要となるわけではありませんが、たまに遭遇した時でも確実に行えるような技術は必要です。
また急に心停止となった時に使用するAEDの扱い方も熟知しておく必要があります。
夜勤では医師が不在ですので、看護師が急変や異常時には的確に判断をして対応しなければなりません。
いざという時に慌てないためにも、一般的な急変症状やそれへの対応方法などは一通りマスターしておくべきでしょう。
病院と大きく異なる点は介護士と協力して働くことが多いことです。
そのためお互いの専門性を認め合い、同じ目標に向かって成果を出すためにはコミュニケーションが最も大事です。
日頃から相手の考えを尊重した態度やコミュニケーションを取ることで、より良い信頼関係を築くことができ仕事へも反映されていくはずです。
老健で起こりやすい急変とその対応
一般的に老健には病状の安定した人が入所しています。
しかし100名もいて、そのほとんどが高齢者ですから、いつ何が起こってもおかしくありません。
特に老健で起こる急変で多いのは肺炎や骨折です。
一般的に老健には病状の安定した人が入所しています。
しかし100名もいて、そのほとんどが高齢者ですから、いつ何が起こってもおかしくありません。
特に老健で起こる急変で多いのは肺炎や骨折です。
高齢者の肺炎の原因はほぼ誤嚥によるものであると言われています。
通常、食物や自分の唾液が誤って気管に流れ込めば、反射的にむせ込んで外に吐き出す事ができます。
加齢により嚥下機能が衰えると不顕性誤嚥といって、むせ込まずに気管まで流れ込むため容易に肺炎を引き起こしやすくなります。
食事中だけでなく、夜間就寝中にも誤嚥は起こります。
摂食状態が良くなく、唾液量が少ないことでさらに感染リスクは高まります。
高齢者は典型的な肺炎の症状が現れないこともあります。
食事量が減ったり何となく元気がないため、採血をしてみたら炎症反応が強かったということで判明するのです。
気付かないうちに、突然意識レベルが下がったり呼吸状態が悪くなるなど重症化していることも珍しくありません。
また高齢者は骨粗鬆症など骨がもろくなっているため、尻もちをついただけでも容易に骨折してしまいます。
夜間トイレに起きた時などは足がもつれたり、ふらついたりして転倒することが多くとても危険です。
転倒した直後は動揺しているために疼痛などの訴えが曖昧で、骨折の判断が難しいときもあります。
中には恥ずかしさや申し訳なさで、疼痛を我慢している利用者もいます。
こうした急変時には状況をしっかり把握したうえで医師に報告し指示を仰ぐことになります。
本来老健は病院のような治療をする所ではありません。
ですから一時的な血管確保や酸素吸入などの対応はできますが、それ以上の治療が必要とされる場合は救急搬送となります。
救急車には看護師が同乗することが多いのですが、夜勤では一人体制のため他の看護師に応援を要請することもあります。
突然の心停止ではAEDで救急処置を施す必要がありますが、看護師一人ではどうにもなりません。
そのような時は介護士の協力が不可欠となるため、物品の準備や電話連絡など適切に指示を出さなくてはなりません。
もう一つ急変時の対応として大事なのが記録です。
あとで救急搬送の際や搬送先、家族などへ正確に説明する必要があるからです。
いくら急変対応で忙しくても、経時的に利用者の様子や行った処置についてメモは残しておくようにします。
老健での急変はそれほど頻度が高いわけではありません。
普段からよく利用者を観察していれば、急変を未然に防ぐことも可能です。
また急変時に慌てないように、時々物品の場所を確認したり状況をシミュレートしておくなども大切です。
老健と他施設との連携について
老健と他施設との連携にはいろいろな場面が想定されます。
通常は病状が安定している利用者が多いのですが、時には突発的な病気や事故が起こることがあります。
老健では専門的な、あるいは本格的な治療はできませんので、近隣の医院を受診することになります。
例えば耳鼻咽喉科や眼科、整形外科などです。
しかし認知症状が強かったり、寝たきりで拘縮があるなど老健では普通に生活していても、一般の人が多く訪れ混雑しているクリニックなどでは診察や検査に時間を取られるために迷惑に受け取られる場合もあります。
ですからあらかじめ理解を求めるための説明や協力体制を整えていく作業も必要です。
骨折などで病院に入院するときには施設は一旦退所という形となります。
高齢者を受け入れる病院側にとっては、退院後の施設確保が苦慮されることから受け入れに消極的になる場合もありますが、短期入所が多い老健では、居室の調整がしやすいため退院後には同じ施設に戻ることが可能です。
利用者や家族にとっても、別の施設よりも見慣れた職員に介護されたいと考えるケースも多く、老健と病院間の流動性が柔軟になるように地域病院との関係性も重要となっています。
在宅への復帰を目指す際には、かかりつけ医や訪問看護、デイサービスなど地域の包括支援サービスを十分に活用できるように、ケアマネジャーが中心となって動きます。
看護師は施設に入所中の利用者の状態や注意点、必要なケアなどをサマリーにまとめ情報を共有することによって連携を図ります。
また在宅ではなく特養や有料老人ホームなどへ移るときにも、詳細な情報を伝える必要があります。
老健が地域に慣れ親しんだ施設として存在していくためには、施設の行事に地域住民を招いたり、逆に地域の行事に参加するなどオープンな関わりが重要です。
老健の利用者はともに地域に暮らしている住人として認識されることで、様々なメリットがあります。
例えば認知症の利用者が施設外で迷子になった時に施設に連絡をしてくれたり、近隣の公園に散歩に出た時には気軽に声をかけてくれるといったことです。
こうした地域連携がうまくいけば、社会全体で福祉を支える体制になっていくはずです。
老健の問題とはどのようなものか？
老健は自立支援と在宅復帰を目指した中間施設としての役割がありますが、実際のところ在宅復帰率はかなり低く本来の機能を果たしていない現状があります。
国は医療費を抑えるために在宅介護・療養を推進していますが、一人暮らしや主介護者である配偶者・子供の高齢化による介護力不足を補うほどのサービスはまだまだ不十分です。
特に認知症への対策はなされていないに等しく、家族任せになっているために、結局施設入所に頼らざるを得ません。
急性期病院では治療を終えると早々に病院を退院させるために、医療依存度の高いまま老健に入所することになります。
病状が安定しているとは言え、何か異変があった場合には老健では治療ができないために、結局もとの医療機関での再治療が必要となり入院退所していくことも少なくありません。
在宅に戻れない場合は終の棲み家となる施設を探すことになりますが、値段の安い特養の人気が集中するため長い間の待機を強いられます。
特養への入所待機は全国で52万人にも上ると言われ、年単位で待つこともあります。
最近では有料老人ホームの数も増えてきてはいますが、やはり特養に比べて値段が少し高いことで拒まれる家族もいます。
このような理由により入所期間が確実に長期化しています。
高齢者が大半を占めている老健ではしばしば急変が起こりますが、90代や100歳近い利用者の搬送先を確保することはかなり難しくなります。
病院側としては超高齢者への蘇生に関しては疑問を持っており、施設での看取りを望んでいる部分もあります。
制度的にも老健での看取りを強化するためにターミナル加算を設けましたが、そもそも老健は在宅復帰を目的とした施設というのが根本にあるために、ほとんどの老健では看取るための設備もなければ職員教育も遅れています。
しかし現実問題として、老健での看取りの必要性は高まっていることから、今後の課題の一つとして早急に取り組まなければならないでしょう。
在宅で安心して暮らしていくためには、地域の医療体制をもっと充実させていくことが望まれます。
そのためには老健と病院の連携がもっと密にならなければなりませんし、老健でも可能な検査などの医療整備を増やしていくことも課題です。
昭和63年に誕生した老健ですが、社会から求められる期待や役割も少しずつ変化しています。
さらに充実したサービスを提供していくためには、時代に合わせたモデルチェンジも必要かと思われます。
