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カテゴリ:ヒヤリ・ハット

報告書、めんどくさいですよね

ダメだったことだけじゃなくて、いい事も報告しようよ!と、始まった今年度の医療安全の取り組み
「先生の間違った注射指示を発見(カリウムの投与時間間違い)」
「書類が間違ってたから、正しいものを伝えて交換してもらった」
「薬剤部から上がってきた内服が間違っていたので、交換してもらった(数の不足、薬剤間違い)」
「総務、設備管理部が院内巡回してるが、切れた電球交換、床が濡れている(水道の水の勢いが強すぎる)を放置されていたので、指摘、改善してもらった」
などなど
そんなこと報告しなくていいと、師長には言われたけど
医療安全委員会が把握した事で、あまりにも見えていなかった他職種による「ヒヤリ・ハット」が多すぎて、注意喚起がなされることに

「看護師は最後の砦」じゃないんですよ。もっとしっかり自分たちの業務をしてください

1件報告するのに、30分以上かけて報告書を記載するのも、無駄じゃなかった
転入所した患者の移動方法を車椅子にADLを下げたのに、立ち上がったら毎回ヒヤリハットっておかしくねえか。座ることを強要する前に、歩行してみようって思わないのかなあ。
あーあ
またやってしまった
院内調剤薬の間違い

看護師が最後にチェックして渡すけど
忙しいとき一人で看護業務と平行して
バタバタと薬チェックもう無理だ

薬の用意する事務の人は
結局おしゃべりしながら適当に準備してるから
一日に何回も何回も間違いがある
こんなんなら一人で準備した方がいいとさえ
思えてくる
もうやだ
自分のチェックミスだけど
もうやだ
あーー!やってしまった!
ずり落ちした患者のインシデントを無かったことにしてしまった…。
足に外傷も無かったし歩行も問題なく出来てたし今後の対策も考えたけど、インシは上げなかった…。
一瞬目を離したすきになんで動いちゃったのよ…。
こんな後悔するならインシデントで報告すればよかった…。
午前 MRI(時間指定)、血液透析(4時間)
午後 下部消化管内視鏡、下肢血管造影

誰もツッコミが入ってないオーダーを発見
前日から低残渣食食べて、下剤もバッチリ飲まされてる
オーダーした医者に確認したら、前にもやらかしてた医者だった
透析は別日へ(手術があるため、中4日…)
他の調整は、医者に任せたら
「午前中になんとか透析を回してくれ!」ときた
下剤大盛りされてる患者の透析なんかできない!と、透析医のお怒り付きで返してもらったけど、急に検査いれるそっちが悪い
そして、それを確認しない病棟も悪い
確認確認確認確認‼︎
頭悪いよね、改善策が確認しかないわけ?
それをやれなかった状況を検証すべきでしょ?
所詮看護師って、創意工夫ができないからルール遵守や確認くらいしか脳がないんだな。報告書書いても無駄無駄。看護のトップが頭堅いからね。
やってしまった…😱😱😱
CVで高カロリー輸液(1500ml)持続点滴中の患者。0時に更新して5時に見たら残100ml?!小児用ルートでクレンメ全開になっていた…なぜ…!更新時に滴下合わした。そもそもクレンメ全開にすることってショック時意外しない。なのになぜ…!!!患者さんが触った可能性は低い。
成人用ルートだと500落とすのに15分くらい?1500とすると45分。小児ルートだから3倍の135分…あれ??計算合ってる?1400落ちるのに300分かかってる?誰か教えて下さい💦💦
本当に何が起きたか分からない。更新し、仮眠してラウンド行こうと思ったらナースコールやらSCのオンパレードで行けず、5時になってしまった。
猛省するしかない。次はない。患者さんに変化はなかったが高齢者、心負荷ヤバい😱😱
未成年のワクチン接種で、親に盗撮されていたように思える。
接種の時、スマホをこっちに向けて持っているだけのようにしているけど視線がスマホ画面に向いてるところが見えた。
気づかない振りをしたけど…勝手に撮るってどういうこと?
盗撮ほ犯罪じゃないの?
こんな親の子供の将来も恐ろしいわ。
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