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カテゴリ:ヒヤリ・ハット

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午前 MRI(時間指定)、血液透析(4時間)
午後 下部消化管内視鏡、下肢血管造影

誰もツッコミが入ってないオーダーを発見
前日から低残渣食食べて、下剤もバッチリ飲まされてる
オーダーした医者に確認したら、前にもやらかしてた医者だった
透析は別日へ(手術があるため、中4日…)
他の調整は、医者に任せたら
「午前中になんとか透析を回してくれ!」ときた
下剤大盛りされてる患者の透析なんかできない!と、透析医のお怒り付きで返してもらったけど、急に検査いれるそっちが悪い
そして、それを確認しない病棟も悪い
無理やり強制的に書かせるヒヤリハットに何の意味が?その後に集計、対策話し合わず何の意味が?こんな委員会入りたくない。結局上の人の言いなりで、今後気をつけますって、どうやって気を付けろというのだ?!
問題を見つけると陰口を言われ嫌われる職場。
重大インシデントにならなくて良かったとは思わないらしい。
必要な情報を渡さない。なぜなら気がつかない人が悪いから。情報の共有をしてくれないので、問題につながって慌てるのを見るのが楽しいらしい。
人間性を疑う。
指示でてる注射を施行し忘れたら、それもうアクシデント発生してるだろーが。

危なかった!ヒヤッとした、ハッとした!を共有するためのインシデントじゃなくて、アクシデント!事故はもう起きた、あなたが事故を起こしたの!

事故報告書が必要なのは当たり前だが、全く意識してない様子だったから、言ってみたら案の定。

いつまで新人気分なんだか。半年過ぎたらもう新人じゃない。何回もレポート書いてる、いや書かされてるのに、注射だけじゃなくレポートも「忘れてましたぁ」

毎回誰かに指摘されるまで書かないのは、単に忘れてただけではなく、あわよくば書かずに済むように意図的だと、所属長以下スタッフ全員の共通認識。

次回の部署カンファレンス議題に決定したらしいよ。遂に公開処刑だね、因果応報。また泣いて(るフリで)逃げ切れるかなー?
確認確認確認確認‼︎
頭悪いよね、改善策が確認しかないわけ?
それをやれなかった状況を検証すべきでしょ?
所詮看護師って、創意工夫ができないからルール遵守や確認くらいしか脳がないんだな。報告書書いても無駄無駄。看護のトップが頭堅いからね。
食事摂取できていない患者。点滴が入らなければ胃瘻や、そのまま看取りの可能性があった。上腕が腫れており、私は点滴が漏れていると思って、抜去した。けど、今思えばそれは前漏れた跡で、刺さっていた点滴の針は使えたのかもしれない。
もし今頃点滴が入らずその人の人生が大きく変わってしまったらどうしようと不安でたまらない、、、
フラッシュして確かめるべきだった。もっと慎重になるべきだった。
本当に申し訳ない気持ちでいっぱい、、
やってしまった…😱😱😱
CVで高カロリー輸液(1500ml)持続点滴中の患者。0時に更新して5時に見たら残100ml?!小児用ルートでクレンメ全開になっていた…なぜ…!更新時に滴下合わした。そもそもクレンメ全開にすることってショック時意外しない。なのになぜ…!!!患者さんが触った可能性は低い。
成人用ルートだと500落とすのに15分くらい?1500とすると45分。小児ルートだから3倍の135分…あれ??計算合ってる?1400落ちるのに300分かかってる?誰か教えて下さい💦💦
本当に何が起きたか分からない。更新し、仮眠してラウンド行こうと思ったらナースコールやらSCのオンパレードで行けず、5時になってしまった。
猛省するしかない。次はない。患者さんに変化はなかったが高齢者、心負荷ヤバい😱😱
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